21 października 2016 roku w wyniku omyłkowego zmieszania reagujących ze sobą cieczy doszło do znacznej emisji szkodliwych gazów. Zdarzenie miało miejsce w zakładzie produkującym destylowane spirytusy, a także białka oraz skrobię pochodzenia pszenicznego. Chmura szkodliwych gazów, która powstała w wyniku reakcji chemicznej, zagrażała tysiącom mieszkańców. 140 osób w tym głównie pracowników firmy wymagało działań medycznych.
Bezpośrednia przyczyna emisji gazu chlorowego
Feralnego dnia doszło do zmieszania kwasu siarkowego z podchlorynem sodu (lepiej znanego w mniej skoncentrowanej formie jako wybielacz). Bezpośrednią przyczyną zdarzenia było przyłączenie cysterny drogowej z kwasem siarkowym do niewłaściwego zbiornika magazynowego, który zlokalizowany był na otwartej przestrzeni w obrębie tzw. farmy zbiorników.
W rezultacie powstała ogromna chmura składająca się m.in. z gazu chlorowego – substancji toksycznej, która 1915 roku została użyta przez Niemców w walkach z armią kanadyjską pod Ypres. Było to pierwsze zastosowanie broni chemicznej w czasie wojny (Niemcy złamały w ten sposób 23. artykuł haskiego regulaminu wojennego). Ta sama substancja została użyta także w 2016 roku przeciwko ludności cywilnej w Syrii.
Jak doszło do emisji gazu chlorowego
21 października do zakładu MGPI Processing przyjechała cysterna drogowa wypełniona kwasem siarkowym. Kierowca po zaparkowaniu pojazdu w przestrzeni rozładowczej rozpoczął przygotowania do rozładunku. Następnie udał się do sterowni w celu podpisania dokumentów potwierdzających dostawę. W drodze powrotnej towarzyszył mu operator, który po dodarciu do przestrzeni rozładowczej otworzył bramę ograniczającą dostęp do przyłączy rozładowczych, a następnie zdjął kaptur ochronny z przyłącza kwasu siarkowego.
Chwilę później operator miał poinformować kierowcę, który króciec służy do rozładunku kwasu, po czym się oddalił. Kierowca podłączył wąż łączący cysternę z rurociągiem i rozpoczął przeładunek kwasu siarkowego. Po pewnym czasie dostrzegł chmurę zielono-żółtego gazu. Natychmiast wysiadł z pojazdu, aby zablokować dalszy transport kwasu siarkowego jednak uniemożliwił mu to drażniący gaz.
Przyczyny emisji gazu chlorowego
Jak wykazało dochodzenie kierowca podłączył cysternę do króćca przeznaczonego do rozładunku podchlorynu sodu. Króciec ten znajdował się mniej niż pół metra od właściwego króćca kwasu siarkowego i był niezabezpieczony przed przyłączeniem węża. Śledztwo wykazało również, że oznaczenia poszczególnych króćców były nieczytelne lub mylące – przykładowo rurociąg kwasu siarkowego był oznaczony jako rurociąg kwasu chlorowodorowego. Tylko jeden z pięciu króćców był właściwe oznaczony.
Przesłuchania pokazały, rozbieżności w zeznaniach operatora oraz kierowcy. Operator zeznał, że poinformował kierowcę, do którego króćca powinien się podłączyć, a ten potwierdził lokalizację właściwego króćca. Kierowca z kolei zeznał, że operator nie wskazał właściwego króćca.
Nie zmienia to faktu, że operator oddalił się z miejsca rozładunku przed przyłączeniem węża ro rurociągu, co stanowiło złamanie wewnętrznych zasad firmy w przynajmniej dwóch punktach:
- operator musi zweryfikować, czy przyłącze zostało zamontowane w prawidłowy sposób do prawidłowego rurociągu,
- w chwili, gdy wszystko zostało przygotowane do transportu to operator, a nie kierowca, jest odpowiedzialny za otwarcie zaworu umożliwiającego transfer produktu.
Okazało się, że część operatorów nie zna panujących w firmie procedur, a codzienna praktyka w zakresie rozładunku cystern jest inna.
W obszarze farmy zbiorników znajdował się jedynie czujnik tlenku polipropylenu. Brakowało detekcji innych substancji (w zbiornikach składowane były także podchloryn sodu, kwas siarkowy, tlenek propylenu, wodorotlenek sodu, bezwodnik octowy), które potencjalnie mogły powodować zagrożenie.
